МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

НОВЕЙШИЕ
ТЕХНОЛОГИИ

ЗАКАЗ УСЛУГИ

Экспертиза

Медико-экономическая экспертиза проводится нашими специалистами-экспертами с многолетним опытом работы в сфере ДМС.

Наши сотрудники проводят следующие виды контроля:



Медико-экономический контроль


В его рамках оцениваются все случаи оказания помощи по названному виду страхования. Реестры счетов проверяются на соответствие порядку информобмена в сфере ОМС. Идентифицируются лица, застрахованные конкретной страховой медорганизацией. Проверяется соответствие оказанной помощи по договору, программе и лицензии на меддеятельность, обоснованность применения тарифов на услуги, расчета их стоимости.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи в целях:


  • проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена.
  • идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
  • проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
    • программе медицинского страхования;
    • условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи;
    • действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
  • проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи;
  • установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи.


Медико-экономическая экспертиза


В ходе медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие фактических сроков оказания помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в учетно-отчетной, а также первичной медицинской документации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:


  • целевой медико-экономической экспертизы;
  • плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:


  • повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
  • заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
  • получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:


  • объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие программы страхования.
  • частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.


Заявка на проведение экспертизы



Загрузить Adobe Flash player